ZurückErhebungsbogen - Seite 1

1. Auftraggeber / Kontaktperson Nachname Vorname
Straße PLZ / Ort /
Telefon Handy
Fax E-Mail
2. Wer ist Rechnungsempfänger (für die Honorarnote der Pflegekraft): Auftraggeber     Betreute Person     gesetzlicher Betreuer Anforderungen an den/die Betreuer/in 3. Geschlecht weiblich männlich 2 Personen egal
4. Pflegeerfahrung nein ja Krankenpflegehelfer/in Krankenpfleger/schwester
5. Deutschkenntnisse egal Grundstufe gut sehr gut
6. Kochkenntnisse ja nein
7. Raucher ja nein egal
8. Alter bis 30 ab 30 ab 40 ab 50 egal
9. Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft (z.B. kräftige Person, Alter, evt. Hobbys, Tierliebe etc; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit) 10. Angaben zum Haushalt des/der zu Betreuenden: Wohnung Haus in: Stadt oder Dorf mit ca. Einwohner
Einkaufsmöglichkeiten vor Ort: ja nein, wie viel KM ungefähr entfernt
Tiere: nein ja, welche
11. Beschreibung der Unterkunft (Lage, Größe, Ausstattung, etc) Aussage, wie die Verpflegung sichergestellt wird (mit Familie, Selbstverpflegung, Häufigkeit etc) und wie der Freizeitausgleich geregelt ist (z.B. 1-2 Tage/Woche frei, Stunden/Tag o.ä.)
12. Die nächsten größeren zwei bis drei Bahnhöfe sind:
13. Wer holt die Betreuerin ab (Name und Tel.Nr.) 14. Betreuungsdauer langfristig     nur kurze Zeit     steht noch nicht fest
15. Ab wann soll die Betreuung stattfinden

Erhebungsbogen - Seite 2

16. Betreuung wird gesucht für:          Einzelperson Ehepaar (bei Ehepaar, Seite 3 bitte zusätzlich ausfüllen)

Nachname Vorname Straße PLZ / Ort / Telefon Handy Geburtstag Größe Gewicht
Verhältnis zur Kontaktperson

Welche Hobbys (z.B. Spazierengehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern etc)

17. Räumliche Entfernung des Auftraggebers/Kontaktperson zum Wohnort der Betreuten Person
gleiches Haus     gleiche Stadt     bis 50 KM     bis 100 KM     andere
18. Folgende Tätigkeiten sind notwendig (bitte genaue Beschreibung und nach Möglichkeit einen groben Tagesablauf)

19. Folgende Krankheiten/Behinderungen/Einschränkungen liegen vor

20. Mobilität kann alleine laufen     kann mit Hilfe laufen     Rollstuhl     bettlägerig     unklar
21. Toilette selbstständig     mit Hilfe     Teilinkontinenz     Vollinkontinenz     unklar
22. Geistiger Zustand klar     teilnahmslos     verwirrt     nicht ansprechbar 23. Pflegestufe 1     2     3     4     5     6     7     keine     beantragt
besonders schwere Pflege
ja nein
geschätzte tatsächliche Arbeitszeit/Tag in Stunden - regelmäßige Nachtarbeit ja     nein     unklar
24. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
durch Empfehlung     Flyer/Broschüre     Medien (Radio/TV)     Internet     Pflegedienst     Arzt

Ort, Datum